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2019版儿童社区获得性肺炎诊疗规范发布!

发表时间: 2019-01-25 14:36:46    内容分类 :通知公告    浏览次数:141

肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一,其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎(CAP)。为进一步提高儿童社区获得性肺炎诊疗规范化水平,减少和有效控制重症肺炎发生,确保治疗效果,促进儿童健康成长,国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》。以下为该诊疗规范中关于儿童社区获得性肺炎的主要治疗部分内容。

儿童CAP的诊治思路和诊疗流程

(一)确定是否为感染性肺炎。在诊断感染性肺炎之前以及治疗反应不佳时,需要除外非感染性肺部疾病和气道疾病等。

(二)判断病情轻重和重症高危因素。重症肺炎病死率高,应在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素,以及时优先处理重症病例。

(三)经验性治疗。初始合理的经验性治疗对于降低病死率和减少后遗症的发生至关重要,应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能的病原,制定合理的治疗方案。

(四)目标治疗。一旦病原体明确,应及时调整为目标治疗,以降低病死率和后遗症的发生,减少抗生素不合理使用,降低医疗费用。

治疗原则

(一)轻症肺炎。一般无需住院,可不进行病原体检查。

(二)病毒性肺炎。轻症病人或发病初期无细菌感染指证者,应避免使用抗菌药物。

(三)重症肺炎。在抗菌药物应用之前,尽早行病原学检查以指导目标治疗。

(四)抗菌药物使用。安全有效为原则。根据药代动力学、药效学、组织部位浓度以及副作用等选择。重症肺炎应用抗菌药物时剂量可适当加大,有条件可测定血药浓度。

(五)防止院内感染。除流感病毒肺炎外,腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房传播,应注意病房隔离和消毒,实施手卫生等措施,避免院内感染。

经验性抗感染治疗推荐

应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原,重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等,实施针对性经验治疗,以降低病死率和减少后遗症。

1. 怀疑细菌性肺炎

➤ 存在致命性并发症者。如脓毒症、脓毒性休克等,推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺,必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确,需及早进行目标治疗。

➤ 存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液,或伴有肺坏死或脓肿、起病1—3天内炎性指标明显升高者:推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA,推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时,推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等,也可应用亚胺培南、美罗培南等。

➤ 无上述表现者。根据病情和胃肠道耐受等情况,口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸,第1、2代头孢菌素,必要时第3代头孢菌素,但第3代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性细菌,但产ESBLs菌的可能性不大者,首选以抗革兰阴性杆菌为主的第3代头孢菌素或头霉素类。

2. 怀疑支原体肺炎

根据病情,可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时,因在病程7—10天内合并耐药细菌感染的可能性很低,不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素,可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化,联合或不联合第2、3代头孢类药物。

3. 怀疑病毒性肺炎

可疑流感病毒肺炎,应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗,不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎,无特效抗病毒药物,可根据病情、病程以及有无混合感染证据等,确定是否应用抗菌药物。

病原针对性治疗推荐

1. 常见细菌性肺炎

➤ 肺炎链球菌。青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林;青霉素中介SP仍可以选用青霉素,但剂量需要加大,或阿莫西林、第1,2代头孢菌素,备选头孢曲松、头孢噻肟。对于感染青霉素高耐药SP,或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿,首选头孢曲松、头孢噻肟,备选万古霉素或利奈唑胺。

➤ 金黄色葡萄球菌。MSSA首选苯唑西林或氯唑西林,备选第1、2代头孢菌素。CA-MRSA首选万古霉素,或替考拉宁、利奈唑胺或联合夫西地酸。

➤ 流感嗜血杆菌。首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦,对氨苄西林耐药时可以选用头孢呋辛或头孢曲松等,或新一代大环内酯类抗菌药物,如阿奇霉素、克拉霉素等。

➤ 肠杆菌科细菌。大肠埃希菌:首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦;产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重症感染或其他抗菌药物治疗,疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南,若对亚胺培南或美罗培南耐药,可根据药敏选择β-内酰胺类以外抗菌药物。产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟,备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。

➤ 肺炎克雷伯杆菌。同大肠埃希菌。目前在儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌,可根据药敏,选择β-内酰胺类以外抗菌药物,并需要联合抗生素治疗。

2. 非典型病原体肺炎

➤ 肺炎支原体肺炎。

(1)大环内酯类抗菌药物。大环内酯类抗菌药物包括第1代红霉素,第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。首选阿奇霉素:10 mg/(kg·d),qd,轻症3 天为1个疗程,重症可连用5~7 天,2—3天后可重复第2个疗程;但婴儿使用阿奇霉素,尤其是静脉制剂要慎重。红霉素:20~30mg/(kg·d),疗程10~14 天,严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定,不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。

(2)非大环内酯类抗菌药物。四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。四环素类包括多西环素、米诺环素(美满霉素)等,因可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应,应用于8岁以上患儿。氟喹诺酮类抗生素可用于已经明确的重症难治性支原体肺炎,因可能对骨骼发育产生不良影响,18岁以下儿童使用受到限制,使用此类药物应进行风险/利益分析。

➤ 衣原体肺炎。首选大环内酯类抗生素。红霉素剂量为40mg/kg.d,疗程2~3周。或罗红霉素,阿奇霉素,克拉霉素。

➤ 嗜肺军团菌肺炎。早期应用红霉素,剂量50mg/kg.d,疗程至少3周;或者阿奇霉素、左氧氟沙星。应用氟喹诺酮类抗生素应进行风险/利益分析。

3.常见病毒性肺炎

➤ 流感病毒。详见《流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)》。

➤ 腺病毒。目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染,可应用激素及丙种球蛋白等治疗。

呼吸支持

(一)保持气道通畅。保持颈部适度伸展,清理口鼻咽分泌物,维持气道通畅。咳嗽乏力致气道分泌物不易排出影响通气时,行气管插管或气管切开。

(二)普通氧疗指征。有低氧血症者应给予氧疗。患儿呼吸急促、呼吸困难、紫绀、三凹征阳性均为氧疗指征。可用鼻导管、面罩、头罩吸氧。

(三)无创通气。儿科常用无创通气模式为持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)和双水平气道正压通气(Bilevel positive airway pressure,BiPAP)。

无创通气指征:

(1)轻至中度呼吸困难。表现为呼吸急促,辅助呼吸肌用力,出现三凹征及鼻翼扇动。

(2)动脉血气异常。PH值<7.35,PaCO2>45 mmHg或动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)<300 mmHg。

注:需密切监护判断疗效,避免因无创通气而延误气管插管时机。应用无创通气1~2 小时后病情无好转,应及时气管插管机械通气。

(四)有创机械通气。普通氧疗或无创通气后通气氧合无改善,需行机械通气。

机械通气指征:

(1)严重低氧血症。吸氧浓度>50%,而PaO2<50 mmHg。

(2)二氧化碳潴留。PaCO2>70 mmHg。

(3)呼吸困难。呼吸困难明显,气道分泌物不易清除。

(4)频繁呼吸暂停。对合并呼吸窘迫综合征者应采用小潮气量的肺保护性通气策略。

(五)体外膜肺。重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征经机械通气等治疗无改善,可考虑体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治疗。

ECMO指征:

(1)动脉血氧分压/吸入氧浓度(P/F)<60-80mmHg;

(2)氧合指数。OI>40(OI=平均气道压(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg))。

(3)高平均气道压(cmH2O)。常频通气:>20-25,高频振荡通气:>30。

(4)有医源性压力肺损伤证据。

(5)持续性呼吸性酸中毒(pH<7.1)。

注:如心功能尚好,选用静脉-静脉模式ECMO,尽量在机械通气后7天内实行。

对症治疗

根据需要进行退热、祛痰、平喘等对症治疗。

辅助治疗

(一)糖皮质激素。不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑短期应用:重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等;难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征;哮喘或有喘息。

(二)丙种球蛋白。不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑应用:部分重症细菌性肺炎,如CA-MRSA肺炎;支原体肺炎并发多形性渗出性红斑、脑炎等肺外表现;免疫缺陷病,尤其是丙种球蛋白减少或缺乏;重症腺病毒肺炎等。

(三)支气管镜检查和治疗。不推荐常规使用。存在下列情况之一者可考虑应用:经常规治疗效果不佳或难治性肺炎,需观察有无气管软化、狭窄、异物阻塞、结核病变或肺泡出血等表现,并留取灌洗液进行病原学分析;炎性分泌物或坏死物致气道阻塞或肺不张时需及时清除,如难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起气道大量分泌物,甚至形成塑型物阻塞、粘膜坏死等。感染后气道损伤诊断:难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎和流感病毒肺炎等可引起气道软骨破坏、气道闭塞等气道结构改变,可通过支气管镜下表现诊断和治疗。




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